选择透析的最佳时机

　　各种慢性肾脏病发展到后期均可能引起肾功能损害，称为慢性肾衰竭，尿毒症是其后期阶段。因此，尿毒症的防治必须有一个整体的计划：对于各种早期慢性肾脏病，应该积极治疗以防止肾功能损害的出现。一旦已有肾功能损害，应积极保护肾功能，以防止或延迟尿毒症的出现，而发展到了尿毒症，则应把握合适的透析的时机。
　　积极治疗慢性肾病，杜绝尿毒症的根源大多数慢性肾脏病，如不积极治疗，多会引起慢性肾衰竭。一方面慢性肾小球肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等可引起尿毒症，不少人认为慢性肾炎药物治疗效果差或不需要药物治疗，实际上目前一些新的治疗方法或药物对慢性肾炎有较好效果。另一方面糖尿病、高血压、红斑狼疮和狼疮性肾炎、高尿酸血症和痛风等已经成为尿毒症的常见原因，需要引起大家的足够重视，在这些疾病的治疗过程中必须注意肾脏情况。
　　透析疗法是尿毒症紧急抢救时的一种重要方法，但不能作为单纯的治疗手段应用于尿毒症的临床治疗过程中，否则会最终导致肾功能的完全衰竭。透析分为血液透析和腹膜透析两种。严格来说两种疗法都无绝对禁忌症，临床一般从患者病情、经济条件及医疗设备各个方面综合考虑而选择透析方式。常见疾病的透析指征如下。
　　选择透析的最佳时机一：急性肾功能衰竭 少尿或无尿超过24～48小时，并具备下列条件者即可进行透析治疗:
　　(1)血尿素氮≥21.4mmol/L或每天上升9mmol/L；
　　(2)血肌酐≥442μmmol/L；
　　(3)HCO3＜15mmol/L；
　　(4)血清钾≥6.5mmol/L或心电图有高钾血症表现者；
　　(5)明显恶心、呕吐、精神不振，轻度烦躁、肺水肿或意识障碍；
　　(6)误输血或其他原因所致溶血、游离血红蛋白＞12.4mmol/L.
　　在下列情况下应进行紧急透析：
　　(1)血钾≥7mmol/L；
　　(2)二氧化碳结合力≤15mmol/L；
　　(3)PH＜7.25；
　　(4)血肌酐≥884μmmol/L；
　　(5)血尿素氮≥54mmol/L；
　　(6)急性肺水肿。
　　选择透析的最佳时机二：慢性肾功能衰竭合并严重高血压、糖尿病、系统性红斑狼或高龄患者，内生肌酐清除率＞10ml/min时即应开始透析，早期透析可减少长期透析并发症的发生和死亡率。慢性肾功能衰竭开始透析治疗的指征为：
　　(1)有尿毒症的临床表现如纳差、恶心、呕吐、浮肿、心衰等；
　　(2)血肌酐＞707.2μmmol/L，内生肌酐清除率＜10ml/min；
　　(3)早期透析的指征：肾功能衰竭进展迅速，全身状态明显恶化，严重消化道症状，不能进食，营养不良；并发周围神经病变； 红细胞容积在15％以下；糖尿病肾病，结缔组织病肾病，高龄患者。
　　(4)慢性肾功能衰竭的最佳透析时机需紧急透析的指征：
　　①药物不能控制的高血钾≥6.5mmol/L；
　　②水钠潴留、少尿、无尿、高度浮肿伴有心力衰竭、肺水肿、高血压；
　　③代谢性酸中毒PH＜7.2；
　　④并发尿毒症性心包炎，消化道出血，中枢神经系统症状如神志恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精神症状等。
　　可以用透析治疗的其它疾病：严重的水、电解质代谢紊乱及酸碱失衡，常规疗法难以纠正者；急性重型胰腺炎，肝昏迷，牛皮癣，高胆红素血症等。
　　透析方式的选择：
　　1腹透:建立血管通路困难者, 婴儿或幼年儿童,有严重心血管疾病,想要更多行动自由,需独立在家透析,糖尿病患者。
　　2血透：其它.
　　两种透析都没有绝对禁忌症，血透的禁忌症如下：休克或低血压（血压低于80mmHg）；严重、心肌病变导致的肺水肿、心力衰竭；严重心律失常；严重出血倾向或脑出血；晚期恶性肿瘤；极度衰竭患者；精神病不合作患者，或家属或本人不同意血透者。
　　把握选择透析的最佳时机，当内生肌酐清除率下降到15ml/分钟（肾脏功能约为正常的15％）以下时，应开始透析治疗，糖尿病病人还需略提早。否则，大量的毒素和水积聚在身体内可引起严重的心脏病、中风等。如果透析开始太晚，就不能得到很好的控制，并影响日后肾移植的效果。透析方法有多种，病人应有所了解，医护人员可对何时透析作大概的估计，使病人及其家属作好准备包括心理准备，从而能在最大程度上配合治疗。如作血液透析，则必须提前3－4月作内瘘手术，以避免血管内插管，减少败血症机会。

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